膵癌の進行度は4つの段階に分けることができ、治療の大まかな指標として役立ちます。癌が比較的早期に発見され、広がりの少ない場合（ステージI、 II、 III）、治療の中心は手術療法です。しかしすでに癌が広がり、手術ができない場合（ステージIV）でも、症状をうまくコントロールして患者さんのQOL（quality of life）を向上させることに努めています。

	膵癌の大きさが2 cm以下で膵臓内に留まる状態
	膵癌の大きさが2 cmを超えているが、膵臓内に留まり、リンパ節転移がない。または、膵癌の大きさが2 cm以内で隣接するリンパ節（第1群リンパ節）だけに転移がある状態
	膵癌は膵臓の外へ少し出ているものの、リンパ節転移は無いか、第1群リンパ節までに限られている。または、癌は膵臓内に留まっているがやや離れたリンパ節（第2群リンパ節）まで転移している状態
	癌が膵臓周囲の臓器や大きな血管を巻き込んでいるか、遠隔転移がある状態

a. 手術療法

1. 膵頭十二指腸切除術の切除範囲	2. 膵頭十二指腸切除術における再建	3. 膵体尾部切除術の切除範囲

膵頭部に癌が存在する場合、膵頭部だけでなく、隣接する十二指腸、胃の一部、空腸の一部、胆嚢および胆管を周囲のリンパ節とともに切除する術式、すなわち膵頭十二指腸切除術が行われます。切除範囲が大きく、術式も複雑なため、消化器外科領域ではもっとも大きな手術のひとつで、長時間（約6〜8時間）を要します（図）。特に残った膵臓、胆管、胃を再び空腸と吻合し、膵液、胆汁および食物の流れを作り直すには高度の技術が要求されます（図）。腫瘍が膵体部あるいは膵尾部に存在する場合には、膵頭側を残して、膵体尾部・脾切除術という手術を行います。この場合、十二指腸、胆管、胃などを合併切除する必要はありません（図）。また膵の広範囲に癌が存在する場合、膵臓の全摘術が必要となることもあります。この場合、糖尿病が必発で、食欲への影響も大きいため、患者さんのQOLは著しく低下します。

膵癌はリンパ節に転移しやすいのみならず、容易に周囲の結合組織や血管周囲の神経に沿って浸潤する特徴を持っています。このため、たとえ進行度（ステージ）が低く十分に取りきれた場合でも、再発率が高いのが現状です。最近では、術後に抗がん剤による化学療法を一定期間おこなった方が再発までに期間や生存期間の延長が得られることがわかってきました。当施設でも、根治的な手術の後に抗がん剤による術後の補助化学療法を行っています。

腹腔鏡補助下手術 Hand-Assisted Laparoscopic Surgery (HALS)

最近、腹腔鏡を用いた手術が進歩し、様々な病気が腹腔鏡で行われるようになりました。このため、これまで大きな開腹術が必要であった病気が、数箇所の小さな穴をあけるだけでできるようになり、痛みの軽減や、入院期間の短縮が可能となりました。慈恵医大外科では国内でも早くから腹腔鏡手術を導入し、これまで沢山の経験を積んできました。膵臓手術にもこの経験を生かし、最近では一部の膵臓疾患に対して腹腔鏡を用いた手術を行っています。具体的には膵臓の尾部に発生した、嚢胞性疾患や内分泌腫瘍といった比較的悪性度の低い腫瘍が対象となります。術者の片手1本がかろうじて入る程度（7〜8cm）の開腹に腹腔鏡手術用の0.5 mmから1 cmの穴を3箇所追加して手術します。

b. 化学療法（抗がん剤療法）

抗癌剤治療は膵癌の治療で重要な位置を占めます。当院では、患者さんのQOLを保ち、日常・社会生活への妨げを最小限にするために、外来化学療法を導入しています。治療には従来の標準的治療（ジェムザール、ティーエスワンなど）に加えて、独自の化学療法^＊を臨床試験でおこなっています。

当科で行っている臨床試験

■ 切除不能な進行膵臓がんを対象としたもの

1. 膵臓がん治療におけるメシル酸ナファモスタット動注療法と塩酸ゲムシタビン併用療法
2. 切除不能膵臓癌に対する持続動注メシル酸ナファモスタット併用塩酸ゲムシタビン・TS-1療法

■ 根治的手術後膵臓がんを対象としたもの

1. 膵臓がんに対するメシル酸ナファモスタット持続動注併用塩酸ゲムシタビンによる術後補助化学療法

近年、腹腔鏡を用いた手術が進歩し、様々な病気が腹腔鏡で行われるようになりました。このため、これまで大きな開腹術が必要であった病気が、数箇所の小さな穴をあけるだけでできるようになり、痛みの軽減や、入院期間の短縮が可能となりました。

慈恵医大外科では国内でも早くから腹腔鏡手術を導入し、腹腔鏡下胆嚢摘出術をはじめ、肝、胆、膵、脾疾患を対象とした手術にこの技術を積極的に応用してきました。とくに膵臓領域では、腹腔鏡を補助的に用いてより小さな開腹創で病変を取り除く、腹腔鏡補助下膵切除術を盛んに行っております。この腹腔鏡補助下膵切除術は先進医療^（※1）であり、その施行に当たっては厚生労働省の認可が必要ですが、慈恵医大病院は数少ない認定施設の一つです。対象となる疾患は膵臓の体部から尾部、あるいは脾臓近くに発生した、嚢胞性疾患や内分泌腫瘍といった良性あるいは比較的悪性度の低い腫瘍が対象となります。術者の片手1本がかろうじて入る程度（7-8cm）の開腹に腹腔鏡手術用の0.5 mmから1 cmの穴を3箇所追加して手術するために、侵襲が少なくて患者さんに優しい手術と言えます。また、ケースによっては全て腹腔鏡で行う（完全）腹腔鏡下膵切除術も施行しております。

腹腔鏡下／腹腔鏡補助下膵切除術の成績

平成16年から平成20年7月1日現在までにわれわれが施行した腹腔鏡下／腹腔鏡補助下膵尾側切除術はすでに20例です。新しい術式であるため、この数は国内でも有数です。手術中の出血量の平均は87±206gと極めて少なく、輸血が必要であったケースは1例もありませんでした。また、通常の大開腹手術に変更しなくてはならなかったケースもありませんでした。

術後は約7日間で退院可能となり（在院実日数の平均は10日）、社会復帰も早いというメリットがあります。一方、膵臓手術の合併症として問題となる膵液瘻^（※2）の発生に関しては、追加治療が必要となった患者さんはたった一人（5％)だけで、これも国内外の報告と比較してかなり低率でした（このケースも容易に軽快・退院されました）。

ほかには手術に関連する合併症はありませんした。従って、われわれが手術した20人の患者さん全員がこの手術の恩恵に与ったことになり、この手術は大変安全であると言えるでしょう。さらに、この20例のうち8例で脾臓を温存しております。脾臓を温存する膵切除はもともと開腹手術においても高難度手術^（※3）に分類されており、これを腹腔鏡下に行うにはさらに高度の技術と経験が要求されます。脾臓を温存することによって、術後の血小板増加、免疫系の異常を防ぐことが出来ます。

a．手術成績

2002年の日本膵臓学会の調査結果によると、膵癌切除後の患者さんの生存率は、以下のようになります。

Stage III以上では極端に生存率が低下し、Stage IVではほとんど5年生存が望めないのが現状です。しかし、非切除例では長期生存例はなく、切除例のみに長期生存例が存在することは事実です。当院でもほぼ同様の結果が出ています。

進行度（ステージ）	患者数（人）	５年生存率
	129	59.0%
	193	51.2%
	1,006	26.2%
	1,922	11.5%
	2,714	3.6%

当院では毎年10例以上、多い年には20例以上の膵癌の切除術を施行しております。2000年以降でみると、2007年9月までに75例の膵癌手術を施行しました。内訳は、膵頭十二指腸切除術が55 例、幽門輪温存膵頭十二指腸切除術が2例、膵体尾部切除術が18例でした。手術に伴う死亡（術死）は1名（1.33%）でした。

膵癌は早期発見が難しく、また治療成績も良好とはいえません。しかし手術によって社会復帰を果たし、元気に活躍されている患者さんも多くいます。また種々の補助療法を組み合わせることにより、次第に治療成績も向上しています。当院では患者さん一人ひとりがより良いQOLを得られるように、外科だけではなく、消化器内科、内視鏡部、放射線科、腫瘍血液内科など、関連各科との連絡を密にしながら最善の診療に努めております。