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乳癌

乳癌とは 慈恵医大外科での治療と成績 乳癌のQ&A

治療の種類

1.手術療法

基本的な乳癌の手術は、乳房に対する手術と腋窩リンパ節(腋の下のリンパ節)に対する手術に分けられます。この二つの組み合わせにより癌の性質に合った手術法が決定されます。

手術方法

乳腺部分手術と腋窩リンパ節に対する手術 乳房切除術と腋窩リンパ節郭清:同一の患者さんで左は定型的乳房切除術、右は非定型的乳房切除術が施行されている

乳房に対する手術の目的は、乳房内の癌細胞を取り除く、ということです。ですから、乳房内での局所の拡がりが問題となります。すなわち、乳癌の大きさと周囲への拡がり、乳房の大きさのバランスが決め手となります。例えば、早期の癌(非浸潤癌)でも、乳管内を伝わって拡がりが大きければ、乳房を切除する必要があります。反対に、浸潤癌でも大きさが小さい場合は乳腺部分切除で乳房局所の手術治療は十分です。中には病変が大きく、乳房切除が勧められるがどうしても乳房を残したいと無理して乳腺部分切除をする場合もあります。しかしこうした場合手術後乳房の変形が強くなり美容的に満足した結果が得られないことが多いのです。一般に乳癌に対し乳腺部分切除を行った場合、手術でとりきれたと考えられても、残った乳腺組織に対して放射線治療が必要です(乳房温存療法)。放射線照射によって、乳房内の再発が2分の1になるというデータが出ています。

腋窩(わき)のリンパ節に対する手術は、リンパ節に癌が転移しているか診断する目的と、リンパ節に転移した癌が進行し大きくなるのを防ぐ目的に行われます。小さい非浸潤癌で、周囲のリンパ管に拡がる可能性がほとんどないと考えられる場合は、リンパ節転移の可能性は稀なため、リンパ節を切除する必要もありません。しかし、腋窩のリンパ節がさわって触れなくても、リンパ節に癌が転移していることがあるので、乳癌が周囲のリンパ管に入り込みリンパ節転移の可能性がある場合は、必ず腋窩の治療を行うのが現在のところ標準治療となっています。腋窩リンパ節転移をおこす確率は、乳癌の周囲への浸潤部分の大きさにより増大することがわかっています。手術前の生検で非浸潤性乳癌と診断されていても、病変が大きい場合は微小な一部分が基底膜を破って乳管あるいは小葉外に浸潤していることもあるため、広範囲の非浸潤癌でもリンパ節転移を起こしている可能性があります。浸潤性乳癌の場合はしこりの大きさによりある程度リンパ節転移が予測できます(図)。手術をせずに完全にリンパ節転移が診断できる検査法は、今のところありません。手術前にリンパ節転移がわかっている場合は、治療目的でリンパ節を切除摘出必要があります。リンパ節転移の有無により、予後は大きく変わります。また、リンパ節転移の数が増えるにしたがって、将来転移・再発の危険が増大していきます。したがって乳癌の大きさとリンパ節転移の個数から、手術後の様々な抗癌剤・ホルモン剤・生物学的治療といった全身的治療が考慮されます。

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□ センチネルリンパ節生検

手術前の診断で腋窩のリンパ節転移がみられない早期の浸潤性乳癌の7割は、実際に手術してリンパ節を調べても転移が見られません。したがって、このような早期の乳癌に対して、腋窩リンパ節転移の診断のために腋窩郭清を行うのは後遺症のことを考えると過大な侵襲といえます。センチネルリンパ節はリンパの流れを最初にキャッチし、異物を受け止めるリンパ節のことを言います。癌細胞がリンパ管に入り込むと、リンパ流に乗ってこのセンチネルリンパ節に最初に到達するので、センチネルリンパ節に癌が見られない場合、そのほかのリンパ節に転移している可能性はほぼないといえます。そのため、この特別なリンパ節、センチネルリンパ節を見つけて、これだけをとって調べよう、というのが“センチネルリンパ節生検”の目的です。

体のあらゆる部分に、その部分から流れるリンパ流を最初に受け止めるセンチネルリンパ節が存在します。乳房におけるセンチネルリンパ節は、大部分が腋窩Level 1領域に存在します。

センチネルリンパ節を見つけるために、次の2つの方法が使われます。まず第1は、放射性物質を使う方法。第2に、色素を使う方法。2つとも、原理は同じで、腫瘍近傍に注射して、これらの物質をリンパ流に乗せ、センチネルリンパ節に取り込ませることで、同定するわけです。放射性物質を使用した場合は、画像装置を使ったり(リンフォシンチグラフィー)、手術中に検出装置を使ったりしてリンパ節中の放射線をとらえることでセンチネルリンパ節を見つけ出します。色素を使った場合色素で染まったリンパ節をみつけてセンチネルリンパ節と同定します。

センチネルリンパ節は通常1〜3個みられます。これらの転移が起こる可能性が高いリンパ節を選択的により精密に検査することで、リンパ節転移診断の精度も上がっています。

センチネルリンパ節生検

慈恵医大では色素と放射性物質との併用でセンチネルリンパ節生検を施行しています
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□ 腋窩リンパ節郭清

前述のセンチネルリンパ節生検でセンチネルリンパ節に転移がみつかったり、腋の下のリンパ節(腋窩リンパ節)が腫れ、画像診断で転移が明らかに疑われる場合は、リンパ節を含む脂肪組織の切除が行われます。リンパ節は脂肪組織中に存在し、ころっと取れてくるわけではありません。乳癌が転移しやすいリンパ節は解剖学的に下の図のような範囲にみられることがほとんどですので、この部分の脂肪組織を切除するわけです。手術後に、病理学的検査により、この脂肪組織中にリンパ節が何個あって、何個に転移していたということがわかります。腋窩リンパ節郭清により、手術した側の腕が引きつれたり、わき・背中・上腕部内側の皮膚の感覚の異常が生じたり(痛みや痺れ・違和感など)、手術した側の腕に浮腫が生じたり(リンパ管浮腫)、腕が赤くなって腫れるといった後遺症は程度の差はあれ高頻度にみられます。しかし、腕が上がらなくなるような重篤な合併症が起きることはまずありません。

乳癌の所属リンパ節

腋窩リンパ節の転移はほとんどが赤線で囲まれた範囲に見られます。さらに進行すると、鎖骨下・鎖骨上リンパ節に拡がっていきます。

乳癌の所属リンパ節の範囲の模式図
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□ 乳房再建術

乳房再建術は広く認知され、一般的に行われるようになりました。腫瘍切除後の乳房変形は、切除部位、切除量や患者さんの年齢、体格などで異なり、また術後の化学療法や放射線療法によっても異なるため、患者さんひとりひとりにあわせた再建方法を形成外科と相談しておこなっています。

現在シリコンインプラントや広背筋、腹直筋、穿通枝皮弁等、いずれの再建方法でも満足の得られる結果が得られるようになり、より傷跡が目立たなくなる再建術式を工夫しています。

合併症に関してですが、まずシリコンインプラントは術後の異物反応、瘢痕拘縮(ひきつれ)、露出、それに伴う感染、破損が重篤な合併症でした。しかし近年、合併症の少ないシリコンインプラントが開発され、大胸筋下に挿入する、あるいはエキスパンダー(組織拡張器)を挿入して大胸筋と皮膚を拡張してからシリコンインプラントを入れ替えるなど、破損や露出などの合併症を軽減する方法で行っています。

一方、自家組織による再建方法も進歩しました。従来、広背筋は周囲の脂肪が少なく術後筋肉が委縮するため大きな乳房の再建には不適当とされていましが、背部から腰部にかけて周囲の脂肪を十分に含めることが可能となりました。また腹直筋を使用する場合、術後の腹壁ヘルニア、腹壁弛緩や腹筋力の低下などの問題が生じることがありましたが、腹部から採取する皮弁に腹直筋の筋体を含めない術式や、腹直筋を動かす神経と外側の腹直筋を温存する方法で、合併症が著しく減少しています。

さらに、乳腺切除の際できるだけ皮膚を温存する術式(Skin spearing mastectomy)を発展させ、傷痕がより目立たず、整容的に満足が得られる結果を求めて再建術式を行っています。

当院では乳房再建専門の形成外科医と共同で手術を行うことで、乳房切除時の同時再建が可能です。乳房再建を希望される場合はいつでもご相談ください。

詳細は当院形成外科ホームページをご参照ください。

東京慈恵会医科大学 形成外科 http://www.plasticsurg.jp/subspecialty/

乳房再建
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2.放射線治療

放射線療法 (X線療法、コバルト療法とも呼ばれています) の目的は、高エネルギーの放射線を用いて癌細胞にダメージを与え、成長を止めることにあります。放射線療法は手術と同様に、治療を受けている範囲の細胞のみに効果を及ぼす局所療法です。

乳房温存療法は、完全な癌細胞の切除は不可能であり、放射線照射を加えることで微細な癌細胞をコントロールするという概念の治療です。癌の取り残しがあれば再手術(乳房切除術)が必要で、切除した乳腺の断端に癌がなければ放射線照射をしなくともよいという単純な考えではありません。

また、局所進行乳癌(しこりが大きかったり、周囲のたくさんのリンパ節に転移が見られる場合など)の乳房切除後に胸壁およびその周囲のリンパ節に放射線照射をすると予後が良くなるという成績もみられ、術後照射は温存療法に限ったものではありません。

腋窩に放射線をかけて治療する方法もあります。手術療法にくらべ、放射線治療は手術よりも癌を殺す力は弱いのですが、さわってわからないようなリンパ節転移に関しては、放射線治療も十分有効であるとのデータがあります。ただし、明らかに腫れたリンパ節転移をコントロールするのは困難です。放射線治療後の腋窩(わき)の違和感や腕のむくみなどは、短期的には手術より軽いことがほとんどです。欠点としては、わきのリンパ節に転移があったかどうかが、わからないことがあり、手術後の補助療法の選択の際に問題となることがあります。

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3.抗癌剤治療(化学療法)

全身の組織に拡がった癌細胞を殺すためには、抗癌剤が最も有効です。乳癌は比較的抗癌剤の効果が期待できる種類の癌で、多くの抗癌剤治療がなされています。
抗癌剤にもいろいろな働き方の違いがあって、違った作用を持つ抗癌剤の組み合わせで治療が行われることが一般的です。
抗癌剤は分裂しようとする細胞に働きかけてダメージをおこすために、正常でも分裂・増殖の活発な細胞(血液細胞、消化管粘膜、毛髪細胞)が特にダメージを受けます。このために、抗癌剤の副作用として白血球減少、貧血、脱毛、口腔粘膜びらんや下痢などが多くみられるのです。

乳癌術後の補助療法(抗癌剤治療・ホルモン療法・生物学的療法)によって、乳癌の再発が減少し、生存率が向上することが明らかになっています。再発のリスクを約20%〜30%低下させます。例えば、もともと30%再発のリスクのある人は、6%〜9%減って21%〜24%のリスクになります。20%のリスクの人は4%〜6%減って14%〜16%のリスクになります。もともと10%のリスクの人は2%〜3%減って7%〜8%のリスクになります。抗癌剤療法は副作用もあるため、再発のリスクが10%以下と考えられる人には不要とされています。

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4.ホルモン治療

乳癌の70%が女性ホルモン感受性を持つといわれています。乳癌組織中の女性ホルモン(エストロゲンとプロゲステロン)に対する受容体(エストロゲンレセプターERおよびプロゲステロンレセプターPgR)がある場合は、この乳癌がホルモンレセプター陽性といわれ、ホルモン感受性があると判断されます。ホルモンレセプター陽性の場合、エストロゲンが受容体を介して乳癌の細胞に増殖せよとの刺激を与えます。これにより、乳癌は増殖していきます。ですから、このエストロゲンの乳癌に対する作用をなくそう、というのが、ホルモン治療の基本的発想です。

エストロゲンの乳癌細胞に対する作用をなくすには、エストロゲン受容体をブロックする手立てと、エストロゲンの生成を低下させる(卵巣からの分泌を低下させたり、卵巣以外の組織でのエストロゲン産生を低下させる)手立てがあります。女性ホルモンの分泌機構は複雑で、おもに間脳の視床下部、脳下垂体、卵巣でバランスをとりながら行われています。卵巣からのエストロゲン、プロゲステロンは脳下垂体から出されるFSH、LHというホルモンにより分泌刺激を受けます。更に脳下垂体のFSH、LHは視床下部より出されるLH-RHというホルモンにより分泌の調節を受けています。卵巣よりのエストロゲン、プロゲステロンの分泌が減った場合、視床下部のLH-RHが出され、脳下垂体を経て分泌刺激が伝わります。

エストロゲンはアンドロゲン(男性ホルモン)からアロマターゼという酵素によって変換されて作られます。アロマターゼは性腺、副腎、脳、肝臓、脂肪組織、骨、皮膚など体に広く存在しています。エストロゲンは閉経前女性では主に卵巣と胎盤のアロマターゼによって産生されますが、閉経後または男性では主に脂肪組織のアロマターゼを介して作られます。

これらの異なった作用点に働いてエストロゲンの分泌を抑える薬が使われます。以下に、ホルモン治療に使われる代表的なお薬を説明します。

□ 選択的エストロゲン阻害薬(SERM)

ホルモン受容体陽性の場合は、ホルモン受容体の拮抗薬が有効で、代表的な薬はタモキシフェン、トレミフェンです。乳癌の再発を約4分の3に減少させ、特に50歳以上の人で効果が高いことがわかっています。投与期間は現在5年間が最も良いとされています。また、乳癌の再発死亡を減らす以外にも反対側の乳癌の発生を半減したり、骨粗鬆症を防ぐメリットがあります。更に、乳癌にかかる危険性が高いと思われる人たちに予防的にタモキシフェンを投与して、乳癌の発生を半減できることが臨床試験で明らかにされています。

副作用として、顔のほてり、腟からのおりもの、などの症状が起こることがあり、また血が固まりやすくなり、血栓が出来やすくなるので脳梗塞、静脈血栓症などを起こしたことがある人には投与は勧められません。その他、抑うつ気分や、まれですが角膜混濁、白内障などの眼障害が生じることがあります。深刻な副作用として、子宮体癌の発生が増加することが知られています。実際の発生頻度は1%以下でありますが、タモキシフェンを服用している場合は定期的な婦人科受診が勧められます。

□ LH-RHアゴニスト

この薬を投与し始めた当初はエストロゲンの分泌が一時的に多くなりますが、次第に卵巣からのエストロゲン分泌は底をついて出なくなります。このため、閉経前の患者さんに投与されます。

□ アロマターゼ阻害薬

前述のアロマターゼの働きを阻害することで体内のエストロゲン量を減少させ、乳癌の発育を抑制します。閉経後の患者さんに投与されます。近年、アロマターゼ阻害薬がタモキシフェンよりも優れた効果があることを示す臨床試験データが発表されています。アナストロゾール・レトロゾール・エクセメスタンといった薬が代表的で、タモキシフェンとの連続投与や、スイッチ投与など様々な臨床試験が行われ、良好な成績を示しています。現在閉経後乳癌のホルモン療法の第一選択薬はアロマターゼ阻害薬となっていますが、副作用として骨量の減少が挙げられ、骨粗鬆症がある人などには慎重な投与またはSERMが選択されます。

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5.生物学的治療

癌細胞は正常細胞に比べて遺伝子が変異していたり、異常に増幅していたりすることがしばしばです。その結果、正常細胞に比べていろいろな物質が増えたり、減ったりしています。

その中のHER2(ハーツー)という蛋白が乳癌の20〜30%で過剰に作られていて、HER2陽性乳癌は予後が悪い事がわかってきました。これは、上皮発育因子受容体(Epidermal Growth Factor Receptor : EGFR)の一種であるので、過剰発現する事で腫瘍の増殖が盛んになると考えられています。現在、この物質の抗体(トラスツズマブ:商品名ハーセプチン)が作られて、働きをブロックする治療が行われ、抗癌剤との併用でより効果を発揮することがわかっています。EGFRには数種類あることが知られていますが、近年、EGFR1と HER2 どちらの受容体もブロックする小分子阻害薬ラパチニブで、トラスツズマブの治療に抵抗する乳癌の治療に有効であることが知られ、2009年7月からは保険適用も可能となりました。この他、新しい分子標的治療薬の開発は進行中で、治療の幅もより広がっていくと考えられます。

また、癌細胞の持っている特有な抗原に対する抗体を自分の免疫細胞や免疫刺激因子の助けを借りて作り出そうという免疫療法も試みられていますが、現時点では臨床試験の域を出ません。

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6.治療法の選択

乳がんの治療法の選択は数多くの要素を検討し、患者さん本人の希望も取り入れて決定するものですが、一般的にはステージ1以下の早期乳がんには手術が第一選択となります。

全身治療は上述したようにホルモン受容体ER,PgR)と上皮発育因子(HER2)の発現状態により決定されますが、現在ホルモン受容体陽性乳癌にはホルモン治療、腫瘍の大きさが1センチ以上のHER2陽性乳癌には化学療法+トラスツブマブの治療が勧められています。すべての因子の発現が見られないトリプルネガティブ乳癌には化学療法が勧められます。ホルモン治療の効果はホルモン受容体の陽性率が高度なほど効果が高いと考えられており、ホルモン受容体高度陽性の閉経後乳癌でリンパ節転移がない場合はホルモン治療のみ行うことが一般的になってきました。ホルモン受容体が陽性であるがホルモン治療加えて化学療法も追加したほうがいいか、ということに関しては議論のあるところですが、現時点では腫瘍の増殖能が旺盛な場合は化学療法を追加したほうがいいのではないかと判断されます。その他、腫瘍のDNA発現を調べることで再発率の高低や化学療法の追加が有用か判断する診断法も開発されてきています。

全身治療が必要な場合、全身治療は手術の前に行っても手術後に行っても再発などの生命予後には関係しないといわれています。全身治療を手術の前に行うメリットは、主に 1)治療効果が目に見えてわかる 2)腫瘍が小さくなると乳房温存術が可能となる割合が増える 3)治療効果により予後も判断できる、手術後に行うメリットは 1)腫瘍の大きさやリンパ節転移の判定が正確にできる、という点です。

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当院での乳癌治療の特色

−チーム医療は1980年から行っています−

当院では特に機能的にも整容的にも手術前と変わらない状態を維持することに力をいれています。また乳癌の治療は多岐にわたり、治療法の進歩も日進月歩目を見張るものがあります。ですから、専門分野の医師がそれぞれ最新の知識を基に治療に当たる必要があります。当院では、手術を行う外科医だけではなく、抗癌剤治療を行う腫瘍内科医(臨床腫瘍部)、放射線治療を行う放射線科医、ペインクリニック医師、緩和医療医師、看護師・ソーシャルワーカー・栄養士を含む、総合的な治療チームを組織しており、各科間の連携は非常に緊密に保たれています。患者さんは各々に応じた治療が必要となりますので、治療チームは各科合同の毎週1回のミーティングを始め治療方法に関して常に話し合っており、患者さんへはこれらの十分に討議された治療の選択肢をすべて説明し、納得のいく治療ができるよう努力しております。

このように質の高い治療はもちろんのこと、当院では乳がんの治療に関わる生活の質の向上に関連した取り組みも行っています。乳がんと診断された患者さんの精神的ダメージは計り知れないものがあります。当院では精神科と協力し、乳がんに罹患した患者さんの心の調査を行い、必要であればコンサルトや精神的負担を取り除くような治療を受けることもできるようになっております。また、大手化粧品メーカーと提携し、化学療法中の患者を対象にメイクアップ講座を定期開催しております。

■ 大手化粧品メーカーと提携した、メイクアップ講座

メイクアップ講座で大手化粧品会社アドバイザーの指導を受ける化学療法施行中患者さん

メイクアップ講座で大手化粧品会社アドバイザーの指導を受ける化学療法施行中の患者さん


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手術件数

主な手術は以下のようになっています。

慈恵医大での乳癌手術件数(2001〜2004)

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クリニカルパス

乳癌治療のクリニカルパス用語説明をご紹介します。

乳癌治療のクリニカスパス

*別ウィンドウに開きます。
*印刷物から起こした物ですので、実際のものと様式は異なります。